Mont Ventoux 2016.

Wij zijn zo blij dat we de datum voor de komende reis weer hebben vastgelegd, we verwelkomen jou heel graag als deelnemer aan de reis van

16 tot en met 19 september 2016!!!!

Mocht je besloten hebben dat je graag met ons mee wil gaan naar de Mont Ventoux, schrijf je dan in via onderstaand formulier.

En vul alsjeblieft, als je nu al weet hoe vaak je de Mont Ventoux wilt beklimmen, dit hieronder ook even in bij “opmerkingen”, zodat wij daar als organisatie rekening mee kunnen houden.

Niet vergeten:  als je voor de titel CINGLÉ, GALERIEN of BICINGLETTE gaat, dat je je van te voren aan moet melden hiervoor. Meer informatie vind je door op het logo van deze club te klikken:

ccv_banner125x125_v2

 

 

 

 

Wanneer je meedoet aan onze tour ga je akkoord met onze deelnemersvoorwaarden.

Initialen

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Geboortedatum (verplicht)

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Toevoeging huisnummer

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land (verplicht)

Telefoonnummer, 10 cijfers (verplicht)

Mobiel, 10 cijfers

Telefoonnummer noodgevallen, 10 cijfers (verplicht)

Emailadres (verplicht)

Dieetwensen / opmerkingen

Ik ben (verplicht)
FietserWandelaar / Nordic walkerHardloperAnders

Info over mijzelf voor op de website (verplicht)

Upload hier je foto voor op de website

Ik ga akkoord met de (deelnemers)voorwaarden zoals op de website weergegeven (verplicht)

Vul de onderstaande code in (verplicht)
captcha